Med Bike Rally – Forma InscripciónMichael Gonzalez2022-04-08T09:59:18-04:00 Paso 1 de 8 12% Escoja su RutaEscogerRuta CortaRuta LargaVer Ruta A Ver Ruta BInformación de CiclistaNombre Inicial Apellido Paterno Apellido Materno Fecha Nacimiento Día Mes Año Edad ¿Eres menor de 21 años de edad?EscogerNOSI Información Padre o Madre / TutorNombre Padre o Madre / Tutor ParentescoEscogerMadrePadreTutor LegalTeléfono del Padre o Madre / Tutor COVID-19Certifico que estoy vacunado contra el COVID-19EscogerSICOVID-19 VaccinesEscogerPfizer-BioNTechModernaJanssenFecha Primera Dosis DD barra MM barra AAAA Fecha Segunda Dosis DD barra MM barra AAAA Dosis de Refuerzo DD barra MM barra AAAA Tarjeta de VacunaciónTamaño máximo de archivo: 10 MB. Información de ContactoNombre de Organización o Compañía que representa Dirección Dirección Linea 1 Dirección Linea 2 Ciudad Estado Código Postal AfghanistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguillaAntigua y BarbudaAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBeliceBeninBermudaBhutánBielorusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiBégicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadaChadChileChinaChipreColombiaComorasCongo, República Democrática delCongo, República deCorea del NorteCorea del SurCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEswatini (Suazilandia)EtiopíaFijiFilipinasFinlanciaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayanaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea BissauGuinea EcuatorialHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FaroeIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas ÅlandIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLIbiaLesotoLiberiaLiechtensteinLituaniaLituaniaLuxemburgoLíbanoMacauMacedoniaMadagascarMalasiaMalawiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPaises BajosPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública ChecaRepública Democrática Popular de LaosRepública DominicanaReuniónRuandaRumaníaRusiaSahara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta ElenaSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PrincipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenSiriaSomaliaSouth GeorgiaSri LankaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwanTanzaniaTayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTierras Australes y Antárticas FrancesasTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenZambiaZimbaue País Email Teléfono 1Teléfono 2Sexo Masculino Femenino Otro Tipo de SangreEscogerA positivo (A +)A negativo (A-)B positivo (B +)B negativo (B-)AB positivo (AB+)AB negativo (AB-)O positivo (O+)O negativo (O-)No se¿Es Alérgico(a) a algún medicamento?EscogerNOSIEspecifique Alergia(s) Persona a contactar en caso de emergenciaNombre Apellido Paterno Parentesco Teléfono Información AdicionalMarca Modelo de bicicleta Experiencia en eventos de ciclismoEscogerSINOGrupo o Equipo de Ciclismo Jersey Oficial 2022Añadir JerseyEscogerSINOJersey Oficial 2022 Precio: Jersey SizesEscogerXSSMLXL2XLTotal Finalizar InscripciónMed Bike Rally 2022Términos Condiciones(Obligatorio) ACEPTACIÓN DE TERMINOS Y CONDICIONES PARA PARTICIPAR EN EL EVENTOCertifico que bajo este registro acepto los términos, condiciones y reglas del evento. Que soy mayor de edad, que la información del participante es correcta y que cumple con los términos del registro, tanto para adultos como para menores entre los 12 a 20 años. He leído y entendido el contenido de este documento, acepto sus términos libre y voluntariamente y convengo cumplir con las condiciones del Documento B – Reglas del Evento y Documento C – Reglas del Sorteo.He leído y entendido el contenido de este documento, acepto sus términos libre y voluntariamente y convengo cumplir con las condiciones del documento. Documento D – RELEVO DE RESPONSABILIDAD – ACCIDENT WAIVER AND RELEASE OF LIABILITYHe leído y entendido el contenido de este documento, acepto sus términos libre y voluntariamente y convengo cumplir con las condiciones del documento.
